Cómo Aplicar la Atención Basada en Valor en Tu Unidad en 5 Pasos

Hola,

En muchas instituciones de salud la palabra "valor" aparece en la misión, en el plan estratégico y en presentaciones a la dirección; sobre todo a nivel de servicios públicos o ministerios.

Pero cuando le preguntas a cualquier jefe de unidad de hospital qué resultado de sus pacientes mejoró el último trimestre, la respuesta suele ser número de consultas, de cirugías o de egresos (lo de siempre).

Creo que el punto de fondo es que el concepto “Atención basada en valor” no es tan claro aún para la mayoría. De hecho, yo la internalicé hace muy poco, siendo que llevo 19 años en roles de gestión sanitaria en instituciones de atención primaria y hospitales de alta complejidad.

Por ello en este Newsletter abordaré, en simple, cómo aplicar este concepto a la gestión de una unidad clínica.

Y partiré por la definición: ¿Qué es la atención basada en valor?

El concepto “Atención Basada en Valor” viene de Michael Porter, economista de la Universidad de Harvard que estudió la competitividad de las empresas y luego aplicó ese análisis a la salud.

En 2010 definió el “valor” como los resultados que importan al paciente divididos por el costo de lograrlos, a lo largo de todo el ciclo de atención.

Esta es una idea simple de decir pero difícil de llevar a la práctica, dado que medir lo que importa al paciente es en general mucho más complejo que medir actividades. Acá entran mediciones tales como nivel de funcionalidad e independencia, calidad de vida, grados de compensación o años de vida libre de enfermedad.

Una revisión de 2022 lo muestra bien. Investigadores de la Universidad de Leiden, en Países Bajos, analizaron 62 artículos publicados entre 2006 y 2021 sobre hospitales que dijeron implementar la atención basada en valor.

La mayoría aplicó solo uno o dos de sus componentes, casi siempre la medición de resultados de producción y costos, y pocos evaluaron si eso cambió algo en sus pacientes.

Ahora, si bien a nivel global parece ser muy complejo de implementar, no significa que no podamos avanzar a nivel local, en tu unidad o equipo. En definitiva es a ese nivel donde se genera realmente el impacto en los resultados que importan a los pacientes.

Habiendo aclarado la definición, acá van 5 pasos para incorporar la mirada de “Atención basada en valor”, en tu unidad.

Paso #1: Elige una condición de salud como punto de partida

Porter propone medir el valor por condición de salud de pacientes (diabetes, fractura de cadera en adultos mayores, embarazo de alto riesgo) y no por servicio, porque el paciente vive su enfermedad completa y no por departamentos.

Esto además evita la mirada fragmentada que habitualmente se tiene en una institución.

Para llevar esto a tu trabajo específico, parte con un solo grupo de pacientes que atiendas en volumen suficiente, por ejemplo, las personas con pie diabético - en un centro de atención primaria - o pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos - a nivel hospitalario.

Para definir qué grupo de pacientes tiene sentido estudiar, la pregunta clave que recomiendo es ¿en qué grupo de pacientes siento que gastamos mucho y no sabemos si les va bien?

Paso #2: Define los resultados que le importan al paciente

Para quien viene de la clínica, este es el cambio más profundo, porque solemos medir lo que hacemos (controles realizados, exámenes tomados, días de estada) y no lo que le pasa al paciente.

Porter plantea un modelo nuevo y ordena los resultados en tres niveles: el estado de salud logrado (por ejemplo, sobrevida o grado de recuperación), el proceso de recuperación (tiempo hasta volver a sus actividades, complicaciones) y la sostenibilidad de ese resultado en el tiempo (recaídas, reingresos).

El Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM) también hace una propuesta nueva y publica conjuntos estandarizados de resultados que impactan a los pacientes, para muchas condiciones. Vale la pena revisar su página web.

¿Cómo aplicar esto en tu unidad? Una vez elegido el grupo de pacientes y condiciones de salud (paso anterior) elige tres resultados, al menos uno reportado por el propio paciente, y pregúntate: si este paciente pudiera elegir qué medimos, ¿Qué elegiría?

Paso #3: Calcula el costo del ciclo completo

El costo que conocemos suele ser el presupuesto del servicio, que no dice cuánto cuesta atender a un paciente con esa condición de principio a fin.

Como alternativa, Robert Kaplan, profesor de contabilidad en Harvard, y Porter propusieron aplicar a la salud el costeo basado en actividades y tiempo (TDABC, por su sigla en inglés).

El método tiene dos partes: primero se mapea el proceso de atención completo y se registra cuántos minutos dedica cada profesional a cada etapa; luego se calcula el costo por minuto de cada recurso (su costo total dividido por los minutos que realmente está disponible para atender) y se multiplican ambos valores.

A nivel hospitalario puede ser más complejo, pero aún así podemos estimar costos basados en información disponible como costo de día cama, costo de consulta de urgencias, costo de interconsultas, costo de pabellón, etc. Conviene tomar esto como un proyecto e involucrar a alguien del equipo de finanzas o gestión clínica (no queremos, como líderes clínicos, gastar demasiado tiempo haciendo cálculos financieros)

Y aunque las cifras sean aproximadas, este enfoque ayuda mucho a mostrar dónde se concentra el gasto.

Paso #4: Organiza al equipo alrededor de la condición.

Porter plantea la creación de equipos multidisciplinarios dedicados a una condición durante todo el ciclo de atención. En tu unidad puedes partir con algo más modesto, como un responsable por condición, una reunión periódica de casos entre las profesiones que atienden a esos pacientes y una ruta clara de derivación.

Lo fundamental es tener claro la condición, las actividades clínicas, los indicadores basados en valor (incluyendo resultados con enfoque en pacientes y costos, naturalmente) y el viaje completo del usuario.

Como punto clave identifica en qué momento del recorrido de este paciente nadie se siente responsable, ahí suele estar el primer cambio que vale la pena hacer.

Paso #5: Revisa el valor cada trimestre y compárate contigo mismo.

Con los resultados del paso 2 y el costo del paso 3, revisa cada trimestre si los resultados mejoraron, si el costo bajó o si ambos se movieron.

Al principio, la comparación más útil es con tu propia unidad en el trimestre anterior, porque comparar con otros centros exige ajustar por la gravedad de los pacientes y eso requiere datos que rara vez tendrás al inicio.

En concreto, utiliza una reunión trimestral de análisis con al menos dos preguntas focales: ¿Qué le pasó a nuestros pacientes (análisis constructivo)? Y ¿Qué cambiamos este trimestre (ajuste de estrategia)?

Reflexión final

La atención basada en valor te invita a mirar tu unidad desde lo que logran tus pacientes y lo que cuesta lograrlo. La evidencia muestra que la mayoría de las instituciones la aplica de forma parcial, y eso deja espacio para que un líder la ponga en práctica a pequeña escala, con una sola condición.

Habiendo estado en 7 instituciones distintas, he llegado al convencimiento que los cambios más valiosos parten a pequeña escala y desde el equipo que atiende al paciente.

Si dentro de unos trimestres tu equipo sabe qué resultados logra con esos pacientes y cuánto cuesta obtenerlos, ya habrás avanzado más que muchas instituciones que solo la mencionan en su misión.

Hasta la próxima semana,

Cristian

Referencias: 1) Van Staalduinen DJ, van den Bekerom P, Groeneveld S, Kidanemariam M, Stiggelbout AM, van den Akker-van Marle ME. The implementation of value-based healthcare: a scoping review. BMC Health Services Research, 2022. 2) Porter ME. What is value in health care? New England Journal of Medicine, 2010.