Cómo aprender de los errores en un rol de liderazgo en salud

18 de Octubre, 2025

N° 090 | Tiempo de lectura - 3 minutos

Hola,

Los errores son un tema muy sensible para los profesionales de la salud.

Primero, porque nadie quiere equivocarse. Segundo, porque en salud un error puede generar daño a otro. Y Tercero, porque puede tener serias consecuencias indirectas (legales, reputacionales, culturales)

Pero lo cierto es que el error existe y hacerle frente es parte del trabajo de cada líder de salud.

Por eso te comparto 3 ideas de cómo aprender de los errores cuando estás en un rol de liderazgo.

1. Causas no culpas

El instinto de la mayoría ante una falla es buscar culpables. Tener un enfoque punitivo. Pero en los equipos de salud, esto bloquea el aprendizaje y no permite identificar la causa.

Es más, he visto que incluso esto induce a que las personas mientan para evitar el castigo.

Este enfoque además es inadecuado porque la mayor parte del tiempo la causa del error es del sistema y multifactorial. Pueden ser conductas temerarias o distracciones, pero casi siempre están combinadas con falta de medidas de prevención.

Por ejemplo:

Un evento adverso de administración de medicamento intraoperatorio en un pabellón puede parecer culpa del cirujano, pero si miras el proceso completo, quizás faltó comunicación entre enfermería y anestesia, o entre farmacia y enfermería, o no había un checklist actualizado.

Si durante las entrevistas o reuniones de análisis de evento adverso pones foco en detectar quien cometió el error, lo único que habrá será resistencia y ocultamiento de información.

Cuando cuando cambias la pregunta de “¿quién lo hizo?” a “¿qué lo causó?”, pasas de castigar a mejorar. Y las personas se disponen a aportar.

Dato clave: El Institute for Healthcare Improvement estima que el 80% de los errores clínicos tienen raíz en fallas de sistema, no individuales.

2. Practica la “revisión sin ego”

Los mejores líderes que conozco no se defienden de sus errores sino que los estudian. lo usan como una forma de mejorar la calidad de su trabajo.

La revisión sin ego significa mirar los hechos sin justificar ni dramatizar.

Para hacerlo, después de una reunión tensa, un mal resultado financiero o una queja de personal, pregúntate:

¿Qué parte de esto fue previsible? ¿Qué señales ignoré? ¿Qué haría distinto si tuviera que enfrentarlo otra vez?

En gestión hospitalaria, esto se puede institucionalizar. Por ejemplo, los After Action Reviews usados en equipos de trauma en EE. UU. se aplican justo después de un evento, en 10 minutos, con tres preguntas:

1. ¿Qué ocurrió realmente y por qué?

2. ¿Qué necesita mejorar?

3. ¿Qué aprendemos de esto?

Esto en un ambiente sin juicio, solo observaciones y aprendizaje. Esto nos lleva al tercer punto.

3. Convierte el error en un protocolo de aprendizaje

Un error que no se documenta, se repite. Esto es casi una ley, sobre todo en gestión hospitalaria.

Por eso los líderes eficaces crean al como “memorias institucionales”, que son espacios donde el aprendizaje del error se traduce en cambios en la práctica.

Ejemplo:

Tras un problema con la entrega tardía de resultados de laboratorio en una institución donde trabajé, se creó un “Protocolo de Resultados” que establecía tiempos máximos, responsables y un tablero visual de seguimiento.

Esto puede ser muy simple (mirado en retrospectiva), pero antes simplemente no estaba.

El mismo equipo que falló diseñó la solución y tres meses después, el cumplimiento de plazos subió de 67% a 93%.

¿Cómo hacerlo?

1. Registra el error con sus causas.

2. Reúne al equipo para co-crear la mejora.

3. Mide el impacto de la acción correctiva.

4. Repite el ciclo.

Eso transforma un error en cultura de aprendizaje.

Ahora, hay algunos puntos clave para que realmente resulte. Primero el análisis debe ser rápido la implementación inmediata, y quienes diseñan la solución deben ser quienes estuvieron vinculados al error.

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Y así es como se aprende de los errores en un rol de liderazgo:

1. Cambiando el foco del quién al qué,

2. Practicando la revisión sin ego,

3. Creando protocolos de aprendizaje.

Una cita que me encanta y que sintetiza el espíritu de este post:

Los errores no definen tu liderazgo. Lo define lo que haces después de cometerlos.

Hasta la próxima semana,

Cristian